Remboursement maladie : ce que vous verse exactement la Sécu
Pour les soins les plus courants , combien êtes-vous remboursé exactement par l’Assurance maladie ? A travers des exemples précis, petit récapitulatif de ce qui reste à votre charge en l’absence de complémentaire santé ou avant le remboursement par celle-ci.
Baisse de pouvoir d’achat oblige, de plus en plus de Français ont du mal à financer une complémentaire santé et déboursent de plus en plus d’argent pour se soigner. Le déficit de la Sécurité sociale a conduit progressivement à rembourser de moins en moins, ou plus du tout, les médicaments « de confort » et les taux de remboursement de certains médicaments ont été revus à la baisse. Des franchises et forfaits s’appliquent désormais sur certains actes, examens, médicaments… Tour d’horizon de ce qui pèse sur votre budget.
. Si vous êtes hospitalisé plus de 24 heures, l’hôpital ou la clinique vous facturera un forfait de 18 € par jour d’hospitalisation (13,50 € en service psychiatrique), y compris le jour de sortie. Vous pouvez en être exonéré (si vous accouchez par exemple).
. Un forfait de 18 € reste à votre charge pour les actes pratiqués dont le tarif est égal ou supérieur à 91 € (sauf exceptions : IRM, scanner par exemple).
. Une franchise de 0,50 € par boîte de médicament et acte paramédical (avec un plafond de 2 € par jour), de 2 € par transport sanitaire (plafonné à 4 € par jour), le total de ces franchises ne pouvant pas dépasser 50 € par an.
. Une participation forfaitaire de 1 € est retenue sur chaque consultation médicale et examen radiologique ou analyse, sauf pour les moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6ème mois, les bénéficiaires de la Cmu complémentaire
Ce qu’il faut savoir
Vous devez respecter le parcours de soins coordonnés et déclarer un médecin traitant. Si vous consultez un spécialiste hors du parcours de soins, sans passer par la case médecin traitant (sauf exceptions comme le gynécologue ou le psychiatre pour les 16-25 ans), le taux de remboursement de la consultation tombe de 70 à 30 % !
Sachez que les médecins de secteur 2 sont libres de pratiquer des dépassements d’honoraires, à votre charge. Les remboursements de la Sécurité sociale sont calculés sur la base du tarif de convention fixé pour chaque type d’acte médical. Et la Sécurité sociale vous rembourse un certain pourcentage de la consultation ou de l’acte paramédical ou du médicament prescrit, variable selon la nature de l’acte médical (70, 65, 60 %…). L’affection de longue durée ou grave maladie (ou maladie chronique) est prise en charge à 100 %.
Exemples
1/ Médecin généraliste (secteur 2)
Coût consultation 25 € ; Tarif de convention 22 €; Taux de remboursement 70 % ; Montant remboursé 15,40 €, moins la participation forfaitaire de 1 € = 14,40 €. Restant à charge : 10,60 €.
2/ Spécialiste pédiatre (secteur 1) enfant de 3 ans (le tarif n’est pas le même pour les enfants entre 2 et 16 ans que pour les autres tranches d’âge).
. Coût consultation 28 € ; Tarif de convention 28 € ; Taux de remboursement 70 % ; Montant remboursé 19,60 € (pas de participation forfaitaire de 1 € pour un enfant). Restant à charge : 8,40 €.
3/ Orthophoniste
Coût consultation (forfait 4 séances) 116,16 € ; Base de remboursement 116,16 € ; Taux de remboursement 60 % ; Montant remboursé 69,68 €. Restant à charge 46,48 €.
4/ Ambulance
Coût 151,89 € ; Base de remboursement 151,89 € ; Taux de remboursement 65 % ; Montant remboursé 98,73 €. Restant à charge : 53,16 €.
5/ Kinésithérapie
Coût séance 33 € ; Base de remboursement 19,38 € ; Taux de remboursement 60 % ; Montant remboursé 11,63 €, moins la franchise de 0,50 € qui s’applique aux actes paramédicaux = 11,13 €. Restant à charge : 21,87 €.
6/ Dentaire
Coût d’un soin (carie) 16,87 € ; Tarif de convention 16,87 € ; Taux de remboursement 70 % ; Montant remboursé 11,80 €. Restant à charge : 5,07 €.
Coût prothèse dentaire (couronne céramo-métallique) : 750 € ; Base de remboursement 107,50 € ; Taux de remboursement : 70 % ; Montant remboursé : 75,25 €. Restant à charge : 674,75 €.
7/ Optique
Monture et verres progressifs pour une presbytie. Coût : 234 € pour la monture, 261 € pour chaque verre soit 522 € pour les deux, soit un coût total de 756 €. Taux de remboursement : 65 %. Base de remboursement : 2,84 € pour la monture, 10,37 € par verre soit 20,74 € pour les deux. Montant remboursé : 1,85 € pour la monture, 6,74 € par verre soit 13,48 € pour les verres. Restant à charge : 740,67 €.
8/ Médicaments
Rhinofluimicil (solution pour pulvérisation nasale). Coût : 2,19 € ; Taux de remboursement 15 % (taux pour la vignette orange présente sur les médicaments dont le service médical est jugé faible ou insuffisant). Montant remboursé : 0,33 €, moins la franchise de 0,50 € qui s’applique par boîte de médicament. Restant à charge : 2,19 €.
Salbutamol générique * Ventoline (inhalateur) 2,5mg/ml. Coût 13,90 € ; Taux de remboursement 65 % (vignette blanche) ; Montant remboursé : 9 €, moins la franchise de 0,50 €, soit 8,50 €. Restant à charge : 5,40 €.
Tamiflu, 75 mg, boîte de 10 gélules. Coût : 24,85 € ; Taux de remboursement 35 % (vignette bleue). Montant remboursé : 8,70 €, moins la franchise de 0,50 €. Restant à charge : 16,65 €.
Daflon (veinotonique) 500 comprimés. Coût : 13,45 €. Prix libre. Non remboursé. Restant à charge : 13,45 €.
* Les « génériques », moins chers, comportent les mêmes molécules de produits et produisent les mêmes effets que les médicaments de marque.
Contacts utiles
Contacter un conseiller d’Assurance Maladie par téléphone : 3646 (prix d’un appel local depuis un poste fixe)
Trouver des adresses et tarifs des professionnels de santé et des établissements de soins à proximité sur http://ameli-direct.ameli.fr/
Connaître le montant de vos derniers remboursements en consultant votre compte Ameli (pour l’ouvrir, inscrivez-vous sur le site et vous recevrez un code confidentiel sous dix jours).
Avec la carte Vitale, vous êtes remboursé plus rapidement (moins d’une semaine).
Si le montant restant à votre charge est égal ou supérieur à 150 € et que vous avez besoin de votre relevé de remboursement pour vous faire rembourser par votre complémentaire santé, vous recevrez votre relevé de remboursement sous huit jours. Sinon, vous le recevrez dans un délai d’un mois.
Plus de détails sur les taux de remboursement, les forfaits à votre charge, les droits et devoirs liés au parcours de soins sur www.ameli.fr
23/04/2010
